O câncer de pulmão tem fatores de risco relacionados com a exposição ocupacional, dieta, fatores genéticos entre outros, mas sem duvida o tabagismo, ou seja, o consumo de tabaco independente da via, mas principalmente de cigarro é o mais estudado e o mais freqüente.
Estima-se que pelo menos 80% de todas as mortes por câncer de pulmão entre os homens e 75% das mortes entre as mulheres sejam atribuídas diretamente ao habito de fumar e existe associação entre a dose-resposta entre o tabagismo e a incidência de câncer de pulmão,ou seja, o risco de câncer de pulmão aumenta na proporção direta do número de cigarros que se fuma por dia e do tempo de duração do habito de fumar. Somam-se ainda o grau de inalação do tabaco e do conteúdo de nicotina²  ³. A fumaça inalada (tabagismo passivo) pelos não fumantes também causa muita preocupação, pois tem composição química similar a inalada pelo tabagista. Para evidenciar a importância deste dado, já foi observado a presença de cotinina (metabolito da nicotina eliminado pelo rim) na urina de crianças cujas babás eram fumantes¹.
Não há como mencionar o câncer de pulmão e não abordar o tabagismo, assim como não falar em alterações genéticas quando se menciona câncer é retroceder no mínimo 50 anos nos avanços da medicina e principalmente não compreender as vertentes do tratamento oncológico atual. E com o câncer de pulmão não é diferente. A alteração celular causada pelo cigarro ocorre porque mecanismos genéticos e moleculares estão envolvidos. O acúmulo de anormalidades genéticas influencia no processo de invasão, metástases (doença à distância) e resistência à quimioterapia.
Compreender toda esta estrutura torna-se de fundamental importância haja vista que a descoberta precoce de alterações genéticas poderá contribuir além do maior entendimento da doença para terapias gênicas futuras, proporcionar diagnósticos cada vez mais precoces e tratamentos mais imediatos, buscando alvos de terapia molecular com menor toxicidade e maiores chances de cura. Isto significa que o tratamento se tornará mais específico do que é hoje, com foco nas alterações genéticas do tumor de cada paciente.
Devido ao fato de se compreender muito bem que o tabagismo é o principal fator causal do câncer de pulmão, diferente da dificuldade encontrada em outros tipos de tumores malignos, o processo de alteração do epitélio brônquico normal, ou seja, do pulmão normal até a malignidade tem apresentado importantes progressos. A seqüência de alterações morfológicas associadas com o tumor ao longo do tempo é melhor estabelecido no carcinoma de células escamosas, que corresponde a um dos tipos de câncer de pulmão.4 A seqüência de eventos vai desde a mucosa normal, hiperplasia de células basais, metaplasia escamosa, displasia escamosa, carcinoma in situ e carcinoma de células escamosas propriamente dito. Este processo de maneira alguma caracteriza-se por ser estático. É vinculado por mecanismos moleculares subjacentes que norteiam todo o processo. A seqüência de mudanças histológicas corresponde a progressão de anormalidades genéticas determinadas pela perda do controle de crescimento celular normal. Este processo que caracteriza a carcinogenese tem sido observado nos últimos 25 anos de pesquisas e ocorre em todos os tipos histológicos de câncer de pulmão e inclue: perda de genes alelos, instabilidade de cromossomos, mutação de oncogenes e genes de supressão tumoral, entre outros.

E o futuro?
Com tantos mecanismos genéticos estudados e a se descobrir, fica claro que isso fará parte da rotina de screening, diagnostico e tratamento do câncer de pulmão do mesmo modo que é fato a associação dos carcinogenos do tabaco em fumantes e a suscetibilidade genética em neoplasias malignas de pulmão.
Entre essas substâncias presentes no cigarro e que causam o câncer, o benzopireno é o mais extensamente testado e a capacidade de produzir tumor maligno relacionada a ele é bem descrita. 8
As bases do diagnostico dos tumores malignos de pulmão devem corresponder às mutações patogênicas e a correlação clinica e não simplesmente a um diagnostico tardio através da identificação de um tumor em um raio-x de tórax. A detecção de seqüências de DNA metilado em fluidos corporais como soro e espécimes de lavado brônquio- alveolar (material coletado dos brônquios) poderão ser utilizadas para predizer o desenvolvimento do câncer de pulmão. Quanto mais precoce o diagnostico e maior a compreensão das alterações moleculares envolvidas melhor beneficio e chances de cura com o tratamento. Portanto, aprimorar os métodos para aumentar a identificação de lesões pré- neoplásicas ( estágio anterior a lesão maligna) através da identificação molecular é o ponto inicial para terapias especificas baseadas no conhecimento dessas anormalidades genéticas. Além do conhecido check-up que deve ser realizado pelos tabagistas e que inclui no mínimo uma consulta ao médico oncologista e exames de imagem como tomografia axial computadorizada de tórax, marcadores de identificação de epidemiologia genética, marcadores moleculares e alterações genéticas respiratórias reeditarão muitos livros de medicina em um futuro próximo.

REFERÊNCIAS :
1. Metz J.M. Cancer Tips: A Handbook for Cancer Prevention and Management. Philadelphia: Lippincott, Williams e Wilkins, 2002. P. 3,4.
2. Hansen H.H. Lung Cancer. Therapy Annual 6. Nova York: Informa Healthcare, 2009. P. 1-6.
3. De Vita V.T. et al. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 8° Ediçao, volume 1. Philadelphia: Lippincott, Williams e Wilkens, 2008. P. 147-157.
4. Saccomanno G, Archer VE, Auerbach O et al. Development of carcinoma of the lung as reflected in exfoliated cells. Cancer 33: 256-270,1974.
5. Belinski SA, Palmisano WA, Gilliland FD et al. Aberrant promoter methylation in bronchial epithelium and sputum from current and former smokers. Cancer Res 62: 2370-2377,2002.
6. Naylor SL, Johnson BE, Minna JD et al. Loss of heterozygosity of chromosome 3p markers in small-cell lung cancer. Nature 329: 451-454,1987.
7. Hwang SJ, Cheng LS, Lozano G, et al. Lung cancer risk in germline p53 mutation carriers: association between an inherited cancer predisposition, cigarette smoking, and cancer risk. Hum Genet 2003;113(3):238

Dra. Ana Paula Derghan
CRM/PR 22908
Oncologista Cliníca